투석치료를 받는 여성의 임신과 출산 / 임신확률 / 임신 중 투석 관리방안

 

투석치료를 받는 여성의 임신과 출산 / 임신확률 / 임신 중 투석 관리방안

 

 

 

임신 중 콩팥의 변화

 

임신을 하면 정상적으로 태반쪽으로 충분한 혈류량을 유지하기 위한 생리적 변화가 나타납니다.

이 변화에 신장이 주된 역할을 합니다. 

 

태반으로의 혈류량을 증가시키기 위해 Volume expansion

RAAS sensitivity 감소, water retention

신장의 혈류량 증가하여 여과율 증가, 크레아티닌 감소, 소변량 증가

pelvicalyceal dilatation, 심할때는 임신 중기 이 후 hydronephrosis 올 수도

tubular dysfunction 도 발생 가능 : glycosuria, 칼슘 분비 증가, 요산 재흡수 감소 등

 

nat rev nephrol 14:165 2018 / Physiological changes in the renal system in pregnancy

 

신장이 제 역할을 못하면 태반으로 혈류가 충분치 않아 태아의 영양에 문제가 생기고

태아 성장에 지장을 줍니다. 조산 위험이 증가합니다. 게다가 출생 이 후에도 아이에게 고혈압, 심혈관질환, 당뇨, 고지혈증, 만성신장병 등의 위험이 증가한다고 알려져 있습니다.

 

실제 연구에서도 임신 중 정상적으로 일시적인 여과율 상승 (phsiologic hyperfiltration) 이 있지 않을 경우

임신의 결과가 좋지 않을 확률 (risk of adverse pregnancy outcomes) 이 높다는 결과가 있었습니다.

따라서 만성콩팥병 및 말기신장병의 산모의 경우 이러한 위험도가 증가할 것으로 예측할 수 있다.

 

 

 

말기신장병 여성의 임신

 

 

몇 가지 연구 결과들이 있습니다.

2005년 영국 연구

정상 여성 기준 1년 1000명 당 79명 임신

KT 여성은 1000명 당 7.6명, 말기신장병 투석 여성은 1000명당 1.4명 임신

2014년 이탈리아 연구

KT 여성은 1000명 당 5.5~8.3명, 말기신장병 투석 여성은 1000명당 0.7-1.1명 임신

2013년 호주 연구

말기신장병 투석 여성은 1000명당 3.3명 임신 (1996-2008)

2019년 미국 연구

말기신장병 투석 여성은 1000명당 3.6명 임신 (2005-2013)

투석을 하는 말기신장병 여성은 일반 여성의 비해 임신이 적지만 점차 늘어나는 추세입니다.

 

2019년 미국 연구 (JASN 30:2437, 2019) 데이터를 살펴보면

20~24세 연령군에서 (연구대상자는 15~44세 투석 여성) 임신율이 높았습니다.

당뇨원인 보다는 사구체신염, 혈관염, 암 등이 말기신장병의 원인일 때 임신율이 높았습니다.

투석을 했던 기간이 짧을 수록 임신율이 높았습니다.

복막투석 보다는 혈액투석에서 임신율이 높았습니다.

사회경제적 상태가 좋을 수록 임신율이 높았습니다.

시골보다는 도시규모가 큰 곳에서 사는 경우 임신율이 높았습니다.

 

 

 

왜 임신이 잘 안될까?

 

호르몬의 변화가 원인이라고 생각됩니다. 만성콩팥병 여성의 경우 호르몬의 변화 (호르몬의 증감) 가 정상적인 사이클을 보이지 않습니다. [아래 그래프 참조]

 

nat rev nephrol 14:165 2018

 

 

만성콩팥병의 경우 프로락틴 (prolactin) 의 신장 배설이 떨어져 프로락틴의 혈중 농도가 높게 유지되며 이로인해 LH surge 가 일어나지 않습니다. (LH surge 가 있어야 배란이 됩니다.) 따라서 배란이 잘 되지 않아 월경이 적거나 없어지는 현상이 생깁니다. 실제 투석치료를 받는 여성의 약 70% 정도가 월경이 적거나 월경이 없을 것으로 파악됩니다.

 

 

 

말기신장병 산모의 관리

 

임신 전 준비

(계획 안된 임신보다는) 임신 계획을 세워 미리 준비하는 것이 중요합니다.

임신 전 비타민 보충을 미리 시작해야하며,

미리 상의해서 태아에 악영향을 줄 수있는 약제도 변경해야합니다.

  - 혈압약 : ARB, ACEi 는 금기, 일부 BB, CCBs 및 hydralazine 등은 사용가능

  - 면역억제제 : steroid, azathioprine, CNIs 는 사용가능, MMF 사용 불가, cyclophosphamide 사용 불가

  - allopurinol : unclear

루푸스 등의 특정 기저질환의 경우 미리 전처치를 해야할 수 있습니다.

고위험 임신이므로 여러 다학제적 접근이 필요합니다. (미리 상의)

임신 테스트는 소변으로 하기 어려우므로 혈액검사를 통해 임신 테스트를 해야합니다.

 

임신 중 관리

(1) 혈압 조절

140/90 이하로 조절하되, 혈압이 너무 낮으면 태반으로의 혈류가 유지되지 않으므로 120/70 이하는 피해야 합니다.

 

(2) 약물

엽산 매일 5mg 복용

임신 후 저용량 아스피린 (75~81mg qd)을 복용 시작하여 34~36주까지 유지합니다.

(출산 전 출혈 위험성으로 중단 필요)

비타민D 와 철분을 필요한 만큼 보충합니다.

 

(3) 검사

2주 마다 검사를 하여 투석이 잘 유지되는지, 조혈주사나 철분제가 더 필요하지 않은지 살펴봅니다.

빈혈의 목표는 10~11 정도

 

(4) 투석 (중요)

투석의 강도를 높여야 합니다. (intensify hemodialysis)

주당 36시간 또는 midweek pre-BUN 이 35mg/dL 미만으로 유지하는 것이 임신의 예후를 좋게합니다.

(투석 시간이 길수록 조산의 위험이 적었고 태아도 잘 자랐다는 결과)

(* 잘 정립된 연구 데이터가 있는 것은 아님.)

아마도 투석을 주 4~5회 투석을 하는 상황이 될 텐데 

(*우리나라 상황에서 보험급여가 안될 수도 있음. 개선 필요)

인, 칼륨 등이 저하될 수 있기 때문에 전해질 모니터링이 중요합니다.

마그네슘이나 인의 보충이 필요할 수도 있습니다.

 

(5) 영양

식이 제한을 할 필요는 없습니다.

충분한 단백질 섭취 (1.5~1.8 mg/kg/day) 가 중요합니다.

 

(6) 초음파 검사

투석 산모의 경우 월경 주기가 불규칙하여 마지막 생리일을 기억하지 못하는 경우가 많습니다.

초음파를 통해 정확한 태아 주수를 파악하도록 합니다.

 

(7) 건체중

2nd trimester (임신 14~27주) : 1주일에 0.3~0.5kg 씩 건체중을 늘린다고 생각

(실제로는 건체중 설정이 어려울 수 있다. 태아로 인해 X-ray 를 찍기도 힘들다. 여러 임상지표를 사용해야 하겠다.)

 

(8) 출산

40주까지 기다리기보다는 37주 정도로 좀더 일찍 낳는 것을 권고하는 편

출산 준비를 위해 아스피린은 중단, heparin free Dialysis 필요

투석환자라고 무조건 제왕절개를 하는 것은 아닙니다. 자연분만을 시도해볼 수 있습니다.

 

 

출산 후 관리

수유를 할 수 있으면 하도록 권장합니다.

(수유때 약물을 검토해서 조절해야합니다.)

필요하다면 6주까지는 심부정맥혈전증 예방요법을 합니다.

원래 대로 투석 강도를 조절할 수 있습니다.